6. AVERTISSEURS SONORES
6. 1. Les
faits
* Le Commandant ASSELINE a déclaré qu'en
raison du niveau de bruit très élevé dans le cockpit, il travaillait au
casque, c'est pourquoi il n'a pas entendu les annonces de la radiosonde.
* Le Commandant MAZIERES (faisant
fonction de second -pilote) a déclaré ne pas avoir souvenance d'avoir
perçu d'annonce sonore et précise que s'il avait entendu l'annonce "30
pieds", il aurait déclenché immédiatement une remise de gaz.
* Mr DELHAYE (rapporteur du Conseil de
discipline) a déclaré qu'on pouvait admettre que les indications sonores
de la radiosonde aient été difficiles a percevoir, bien quelles soient
puissantes..."
* La Commission d'enquête a précisé que
les répétitions de l'annonce de 30 pieds très rapprochées pouvaient être
expliquées par de très faibles oscillations de hauteur de la radio sonde
altimétrique, autour de la valeur
de 30 pieds, l'annonce étant redéclenchée chaque fois que la hauteur de 32
pieds est franchie, dès lors qu'une augmentation d'altitude, même très
brève, a été constatée antérieurement.
6.2->. Avis des experts
* Les experts BELOTTI et VENET font les
observations suivantes:
a) En raison des bruits importants de
ventilation à basse altitude dans le poste de pilotage de l'A 320, AIR
FRANCE a été conduite à recommander à ses équipages le port du casque,
(assurant entre autres, la fonction d'interphone). Ceci ayant pour
inconvénient de masquer les annonces de la voix synthétique de la
radiosonde qui, par une anomalie de construction, ne sont pas transmises
par le casque à l'équipage.
b) Or, dès le 28 juin, les experts
AUFFRAY/BOURGEOIS déclaraient
qu'aucune attention n'avait été
portée par l'équipage aux informations vocales de la sonde, laissant ainsi
entendre que l'équipage avait volontairement négligé cette information,
ceci sans avoir pris en compte les problèmes de "casques", pourtant bien
connus des utilisateurs.
c) Contrairement à ce qu'affirment les
experts AUFFRAY et BOURGEOIS dans leur rapport, le non- dialogue entre les
deux ordinateurs FMGC, dû à une panne préexistante du système, n'était pas
dépourvu de conséquences puisqu'il ne permettait pas à l'équipage
d'introduire commodément les données nécessaires à l'affichage d'une
hauteur minimum d'alarme sur le terrain d'HABSHEIM. Cet affichage permet,
lors des approches en ligne, d'alerter les pilotes sur la proximité de la
hauteur minimum de décision et d'anticiper une éventuelle manœuvre de
remise de gaz. Dans le cas précis d'HABSHEIM cet affichage aurait peut-
être contribué à faire prendre conscience à l'équipage d'une anomalie non
détectée concernant la hauteur réelle de l'avion
Les experts BELOTTI et VENET considérant
qu'il existe de
nombreux points inexplorés au
sujet des avertisseurs sonores de l'A 320, particulièrement en ce qui
concerne les indications audibles de la radiosonde, soumettront à Mme le
Juge MARCHIONI, un plan d'actions comportant notamment un examen des
conditions de certification.
7. COMMANDES DE VOL
7. 1 . Les
faits
* Le Commandant ASSELINE a déclaré qu'au
moment où il a vu arriver la forêt et il a imprimé à l'aide du mini-
manche, une assiette à cabrer maximum à l'avion sans constater l'effet
attendu.
* Le Ministre des Transports,
(reproduisant mot pour mot les termes du Président de la Commission
d'Enquête, Mr BECHET), a déclaré que la trajectoire suivie par l'avion
était cohérente avec les ordres donnés par l'équipage au travers des
commandes de pilotage.
* Les experts AUFFRAY et BOURGEOIS ont
indiqué:
- que le PHR était à mi course.
- que la position du PHR donnée par
l'enregistrement du DFDR était constante depuis le passage à 50 pieds
jusqu'à l'arrêt du DFDR et vaut 4,411 à cabrer. L'autotrim était donc
bien coupé comme le veut la loi de pilotage en action en dessous de 50
pieds (loi d'arrondi).
* La Commission d'Enquête, après les simulation en vol et
sur simulateur, a déclaré avoir établi que le fonctionnement des commandes
de vol a été conforme aux données de la certification lors du vol du
26 Juin 1988 et considère que les lois de
pilotage de l'appareil ne présentent aucune caractéristique susceptible de
créer une difficulté particulière de pilotage, même dans les conditions de
vol qui diffèrent sensiblement d'une approche normale.
7.2.
Avis des experts
* Les experts BELOTTI et VENET font les
observations suivantes:
a)
La consultation des différents pièces de la
procédure concernant les commandes de vol a révélé l'existence de
nombreuses incohérences.
b) C'est ainsi, par exemple, que l'on peut
observer dans les listings existants des
anomalies aussi
flagrantes qu'une
sollicitation à cabrer de
17° du mini- manche gauche accompagnée
simultanément d'un mouvement à piquer de la gouverne de profondeur et ce
dans les dernières secondes de vol enregistrées. Ce fait n'apparaît dans
aucun des rapports des différents experts.
* Après avoir confronté les déclarations
des différents enquêteurs relatives au fonctionnement des commandes de
vol, il n'est pas possible, sur la base des enregistrements effectués et
des diverses versions des listings DFDR existant dans le dossier
d'instruction de confirmer, à ce stade, les résultats présentés.
8. DÉBLAIEMENT DU SITE
8.1. Les faits
* Les travaux d'abattage ont débuté le
ler Juillet 1988 à 8 heures pour se terminer le 4 juillet 1988 dans la
journée.
* Mr ROCHE-BRUYN, ingénieur ONF et chef
de la Division de MULHOUSE a donné l'ordre de faire procéder rapidement à
l'abattage des arbres endommagés. Il déclare avoir pris cette décision sur
l'insistance de représentants du Bureau Enquêtes - Accidents, MM MANGANE
et DE VILLENEUVE pour permettre de faire évacuer, au plus tôt, les débris
de l'appareil aux fins d'expertise.
8.22. Avis des experts
* Les experts BELOTTI et VENET font les
observations suivantes:
a) Le défrichage de
toute la zone forestière correspondant à la trajectoire du crash interdit
désormais définitivement une reconstitution rigoureuse du point d'impact
initial et de la trajectoire de l'appareil, alors même que cette
reconstitution s'avère impossible étant donné l'arrêt prématuré et
inexpliqué des enregistreurs de vol.
b) Logiquement,
l'abattage et l'exploitation du bois hors -sève aurait dû se faire en
hiver selon l'avis du spécialiste de l'ONF, Mr KARRIERE.
c) L'évacuation des débris ne justifiait
pas la suppression d'une pièce à conviction aussi importante pour la
détermination de la trajectoire finale de l'avion étant donné:
- qu'il était possible d'évacuer les
débris via un chemin à proximité du lieu du crash, quitte à l'élargir,
- qu'il était possible de ne couper
les arbres que sur une saignée centrale de la largeur nécessaire au
passage des moyens de traction et non pas sur toute la largeur de la
trouée.
d) Quant à l'affirmation contenue dans
le rapport de la P.A.F.
stipulant que:
"les mesures prises entre le 16
Juin et le 4 juillet,
relatives au déboisement de l'aire du
crash, n'ont apporté aucune gêne aux investigations portant notamment
sur la trajectoire suivie par l'avion avant l'impact. En effet, la
précision des premières constatations recoupées par les informations du
DFDR, ont permis de reconstituer avec précision la position de l'AIRBUS
durant ses dernières secondes de vol",
elle semble indiquer que la PAF a fait
siennes des conclusions dont elle ignorait les conséquences sur la
conservation des indices.
e) Les experts BELOTTI et VENET ne
comprennent pas comment une telle décision a pu être prise par MM MAGANE
et DE VILLENEUVE, experts du BEA, alors qu'ils avaient déjà eu
connaissance des listings DFDR et ne pouvaient ignorer que les dernières
secondes de vol étaient inexploitables, rendant ainsi impossible la
reconstitution fidèle de la trajectoire finale de l'avion.
f) La question se pose également de
savoir de quel mandat MM MANGANE et DE VILLENEUVE étaient investis pour
prendre une décision aussi lourde de conséquences et échappant "a priori"
à la
compétence d'experts aéronautiques.
g) Une contradiction existe entre:
- la déclaration des experts AUFFRAY/BOURGEOIS
qui signalent l'exigence manifestée par le Chef du District de l'ONF de
relever l'épave par la partie de la forêt déjà détériorée par l'AIRBUS,
partie de forêt à raser au préalable sur plus d'un hectare,
- et celle du chef de
district de l'ONF qui précise qu'il a pris sa décision sur l'insistance de
MM MANGANE et DE VILLENEUVE.
En conséquence, il conviendra de
rechercher les raisons qui ont conduit à une situation qui nous paraît
contraire aux nécessités de l'enquête. Des propositions d'actions seront
faites dans ce sens à Mme le Juge MARCHIONI et comporteront notamment
l'audition des divers responsables.
9. MODIFICATIONS APPORTÉES A L'AIRBUS
APRÈS l'ACCIDENT
La liste des modifications sera demandée
à AIRBUS INDUSTRIE, à CFMI, à AIR FRANCE et à AIR INTER.
* D'ores et déjà, le rapport sur la
première année d'exploitation de l'A 320 à AIR FRANCE fait apparaître un
grand nombre de modifications.
AUTRES SUJETS